La gestación múltiple es aquella en la cual dos o más fetos están presentes en el útero. En la población general, esto ocurre en aproximadamente 1- 2 % de los embarazos y se da cuando un óvulo fecundado por un esperma luego de su unión se divide y comienzan a crecer por separado dos embriones genéticamente idénticos (gemelos) o cuando dos óvulos son fecundados por dos espermas (mellizos).
De todos modos, con el uso de drogas inductoras de la ovulación como el citrato de clomifeno y las gonadotrofinas, y procedimientos de alta tecnología como la fertilización in vitro (IVF), las gestaciones múltiples son mucho más comunes.
La gran mayoría de estos embarazos son mellizos, pero también pueden presentarse embarazos de trillizos, cuádruples y de mayor número.
Uno de los temas más controvertidos en los tratamientos de fecundación in vitro, es la elección del número de embriones a transferir. Tiene que decidirse sin comprometer las probabilidades de éxito y, a la vez, sin correr el riesgo de que se produzca un embarazo múltiple.
Actualmente, las recomendaciones de los expertos coinciden en intentar transferir solo un embrión, tanto si se trata de ciclos en fresco, de embriones vitrificados o de ovodonación.
Los riesgos para el feto en la gestación múltiple incluyen riesgo aumentado de aborto, defectos al nacer, partos prematuros, y problemas mentales y/o físicos que pueden resultar de un parto prematuro a los que se suman los riesgos maternos que incluyen hipertensión inducida por el embarazo, preeclampsia (toxemia), diabetes y hemorragia vaginal y/o uterina.
La edad gestacional promedio (momento del parto) para los embarazos simples es de 39 semanas, 35 semanas para gemelos, 33 semanas para embarazos triples y 29 semanas para los cuádruples. En general, el riesgo de complicaciones atribuibles a la prematurez son significativamente menores cuando el embarazo alcanza al menos las 32-34 semanas.
El número de embriones a transferir está regulado legalmente para las técnicas de Reproducción Asistida, que permite transferir hasta un máximo de 3 embriones.
Hace unos años, lo más común era transferir dos o incluso tres embriones. Actualmente, los resultados de los tratamientos de reproducción han mejorado tanto que casi nunca se transfieren tres embriones y la transferencia de un solo embrión es cada vez más frecuente.
La elección del número de embriones a transferir se debe hacer teniendo en cuenta:
- Calidad embrionaria
- Estadio embrionario (día 2, día 3, blastocisto)
- Edad materna
- Fracasos en ciclos previos de reproducción asistida (fallos de implantación, aborto de repetición, etc.)
- Causa de la esterilidad
- Receptividad endometrial
- Malformaciones uterinas
- Óvulos propios o donados
- Calidad de los óvulos
La decisión se tomará teniendo en cuenta la conjunción de todos estos factores, siendo de especial relevancia la calidad embrionaria a la hora de predecir la probabilidad de implantación. Se debe hacer de forma personalizada y siempre con un mismo objetivo: conseguir el embarazo único.
Cuando se plantea una reducción embrionaria?
La reducción embrionaria es una técnica cuyo objetivo es disminuir el número de fetos, con el sentido de incrementar la probabilidad que el embarazo continúe sin riesgo, aunque en el caso de embarazos inducidos esto también supone un riesgo. Consecuentemente, los riesgos para la madre y los fetos remanentes son disminuidos. Este procedimiento es mas factible de ser realizado cuando cuatro o más fetos están presentes.
El número de embriones usualmente es reducido a dos, a pesar de que en algunas circunstancias deben ser reducidos a uno. Dado que los embarazos dobles y triples tienen en general un mejor pronóstico, la reducción de embriones en estos casos no debe ser recomendada, aunque según las circunstancias debe considerarse.
La reducción embrionaria es realizada habitualmente entre la 9º y 12º semana, pero puede efectuarse en forma tardía hasta las 24 semanas de gestación. El procedimiento es más exitoso cuando es realizado en embarazos tempranos. La misma se hace en forma ambulatoria, mediante la introducción de una aguja por via vaginal o abdominal guiada por ecografia, mediante la cual se inyecta cloruro de potasio directamente dentro de los fetos.
La incidencia de abortos asociados a este procedimiento es del 4-5%. Partos prematuros ocurren en aproximadamente el 75% de los embarazos multifetales con embrioreducción. Tanto el aborto de los fetos remanentes como infecciones maternas raramente ocurren.
La decisión de efectuar o no embrioreducción puede ser una experiencia traumática. Parejas que han invertido tiempo, dinero y energia en el logro de un embarazo, muchas veces no se encuentran preparadas para la toma de esta decisión.
Es muy importante el asesoramiento psicoemocional de estas parejas previo a realizar el procedimiento de embrioredución. Ambos miembros de la pareja necesitan sentirse cómodos con su decisión y pueden necesitar soporte emocional previo e inmediatamente después de efectuado el procedimiento.
